受付窓口 | 1階外来受付 |
受付時間 |
平日 月~金曜日 8:30~16:30 ※年末年始はお取り扱いしておりません |
当院所定「文書交付申請書兼控え」の太枠内に必要事項をご記入いただき、『1階外来受付』へご提出をお願い致します。
・文書交付申請書兼控え[PDFファイル]
・委任状 [PDFファイル] (患者さま同居家族以外の方が必要となります)
お受取り方法は、ご来院・ご郵送によってお申込み時のご用意いただくものが異なります。
お申込み時のお持ち物については、下記をご参照下さい。
来院の場合 |
・診察券 ・住所記載のある身分証明書(お申込みの方) ・文書料金 ※1 |
郵送の場合 |
・診察券 ・レターパック ※2 |
※1 文書料金に関しては、原則お申込み時にお支払いとなります。
※2 郵送ご希望の場合はレターパックでのご郵送となります。
事前にご購入して頂くか当院1階売店にてご購入いただき、郵送先をご記入の上、文書交付申請書兼控えと合わせてご提出をお願い致します。
書類の種類 | 金額(税込) |
---|---|
一般診断書 | ¥3,300 |
生命保険診断書 | ¥8,800 |
特定疾患診断書(臨床調査個人票) | ¥3,300 |
身体障害者診断書 | ¥4,400 |
国民年金診断書 | ¥6,600 |
医療照会回答書 | ¥5,500 |
生命保険通院証明書 | ¥5,500 |
公安委員会用診断書 | ¥3,300 |
事務記入書類 | ¥1,100 |
画像CD-R 1部門につき | ¥1,100 |
傷病手当金 | 保険適応(100点) |
マッサージ同意書 | 保険適応(100点) |
両立支援外来(勤務情報提供書) | 保険適応(100点) |
令和5年1月1日現在
【注意事項】
生命保険会社診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せの上お申込みくださいますようお願い致します。
書類作成にあたり診察・検査が必要な場合がございます。
書類の作成期間は3週間程度お時間をいただきますが、書類の内容や医師により前後する場合がございます。
ご用意いただくもの |
・文書交付申請書兼控え ・住所記載のある身分証明書(お受取りの方) ・委任状(患者さま同居家族以外) |
受取場所 | 1階外来受付 |
受付時間 |
平日 月~金曜日 8:30~16:30 ※年末年始はお取り扱いしておりません |
診断書が出来上がり次第、レターパックにて郵送致します。
場所 | 1階外来受付 |
受付時間 | 平日 14:00~16:00 044-722-2121㈹ |